Formulário de Atendimento e Solicitação - NAAP

Núcleo de Acessibilidade e Apoio Psicopedagógico • Fundação Educacional Fausto Pinto da Fonseca (FANS)

Data do Preenchimento:

1. Informações do Solicitante

Nome Completo:

CPF:

Data de Nascimento:

Telefone de Contato (com DDD):

E-mail:

Vínculo com a FANS:

[radio* solicitante_vinculo use_label_element "Aluno(a)" "Docente" "Colaborador(a) Administrativo(a)" "Responsável por Aluno(a) (Se sim, preencher as informações do(a) aluno(a) na seção 2)"]

Se Aluno(a):

Curso:

Período/Ano:

Turno:
ManhãTardeNoite

2. Informações do Indivíduo a ser Atendido (se diferente do solicitante)

(Preencher se a solicitação for para outra pessoa, como um(a) aluno(a) cujo responsável está preenchendo o formulário, ou um(a) colega que precisa de apoio.)

Nome Completo:

CPF:

Data de Nascimento:

Vínculo com a FANS:
Aluno(a)DocenteColaborador(a) Administrativo(a)

3. Natureza da Solicitação/Motivo do Contato

(Marque uma ou mais opções que se aplicam à sua necessidade.)

Apoio Psicopedagógico:

Dificuldades de aprendizagem (ex: leitura, escrita, raciocínio lógico)Dificuldade de concentração/atençãoProblemas com organização e métodos de estudoAnsiedade ou estresse relacionados aos estudosDificuldades de relacionamento (com colegas/professores no ambiente acadêmico)Orientação vocacional/profissionalOutro (especifique)

Acessibilidade:

Necessidade de adaptação de material didático (ex: material em braile, áudio, fonte ampliada)Necessidade de recurso de tecnologia assistiva (ex: leitor de tela, software específico)Dificuldade de acesso físico (ex: rampas, elevadores, mobiliário adaptado)Necessidade de intérprete de LibrasNecessidade de apoio para mobilidadeNecessidade de tempo adicional em avaliaçõesOutro (especifique)

Formação/Capacitação Docente/Colaboradores:

Interesse em workshop/treinamento sobre inclusão/diversidadeSolicitação de orientação sobre aluno(a) específico(a)Necessidade de suporte para desenvolver estratégias pedagógicas inclusivasOutro (especifique)

4. Breve Descrição da Situação/Demanda

(Por favor, descreva em suas próprias palavras o motivo pelo qual você está buscando o NAAP. Quanto mais detalhes você puder fornecer, melhor poderemos entender sua necessidade e direcionar o atendimento.)

5. Informações Adicionais (Opcional, mas útil)

Você já buscou algum tipo de apoio (médico, terapêutico, psicopedagógico) anteriormente para esta questão? Se sim, qual e quando?

Há algum relatório, laudo ou documento (médico, psicológico, psicopedagógico) que possa auxiliar na compreensão da sua necessidade? (Não é obrigatório anexar agora, mas o NAAP poderá solicitá-los futuramente).

; Ou envie arquivos (opcional):

Você tem alguma preferência de horário para ser contatado(a) ou para agendamento de um primeiro atendimento?

6. Confidencialidade e Consentimento

Declaro que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e estou ciente de que elas serão utilizadas exclusivamente pelo Núcleo de Acessibilidade e Apoio Psicopedagógico (NAAP) da FANS para fins de análise, atendimento e planejamento de ações de apoio. Entendo que as informações confidenciais serão tratadas com sigilo profissional, conforme as diretrizes éticas e legais.